Intervento della Dott.ssa Carla Bruschelli – Videoconferenza dell’ 8 Maggio 2020

Posted on maggio 18, 2020

L’ECONOMIA E LA POLITICA SANITARIA IN ITALIA NEGLI ULTIMI 20 ANNI

Esaminando le attività svolte dai Governi che si sono alternati nel Paese negli ultimi 20 anni, possiamo riflettere su alcuni dati:

la sanità è stata considerata un costo e non un investimento per la salute e il benessere delle persone, oltre che per la crescita economica del Paese;

sono state aumentate forme di sussidio individuale (bonus 80 euro, reddito di cittadinanza, quota 100), con il probabile obiettivo di mantenere il consenso elettorale;

• Si è spesso generato un clima di diseguaglianze, conseguente sia alla collaborazione difficile tra Governo e Regioni a cui è affidata la tutela della salute, sia alla modalità di governance Stato-Regioni e Regioni-Aziende sanitarie.

• Cittadini e pazienti hanno sempre più condizionando la domanda di servizi e prestazioni (anche se inefficaci, inappropriate o addirittura dannose), senza cambiare stili di vita inadeguati che aumentano il rischio di numerose malattie, a causa di nessun investimento aggiuntivo in PREVENZIONE da parte delle politiche sanitarie.

La crisi di sostenibilità del SSN coincide con un prolungato periodo di grave crisi economica durante il quale la curva del finanziamento pubblico si è progressivamente appiattita, in conseguenza di scelte politiche che soprattutto negli ultimi dieci anni hanno determinato una rilevante contrazione della spesa sanitaria. Nel decennio 2010-2019, il finanziamento pubblico del SSN è aumentato complessivamente di € 8,8 miliardi, crescendo in media dello 0,9% annuo, tasso inferiore a quello dell’inflazione media annua pari a 1,07% . In altre parole, l’incremento del FSN nell’ultimo decennio non è stato neppure sufficiente a mantenere il potere di acquisto…

Se andiamo a valutare nel contesto dei paesi OCSE, l’impatto del definanziamento pubblico del SSN dell’ultimo decennio emerge in tutta la sua gravità confrontando la crescita percentuale della spesa sanitaria pubblica del 2000-2009 con quella del 2009-2018 Nel primo periodo l’aumento è stato del 56%, rispetto a una media OCSE del 72%, mentre nel periodo 2009-2018 l’incremento percentuale è stato solo del 10%, rispetto a una media OCSE del 37%: peggio dell’Italia solo Lussemburgo (-13%) e Grecia (-29%).

I macro-determinanti della crisi di sostenibilità del SSN possono essere riassunti in:

Definanziamento pubblico: nel decennio 2010-2019 tra tagli e definanziamenti al SSN sono stati sottratti circa € 37 miliardi e il fabbisogno sanitario nazionale (FSN) è aumentato di soli € 8,8 miliardi…

• Ampliamento dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza: tuttavia a 30 mesi dalla pubblicazione del DPCM sui nuovi LEA, gran parte delle nuove prestazioni ambulatoriali e protesiche non è ancora esigibile per mancata pubblicazione del “decreto tariffe” in ostaggio del MEF per mancata copertura finanziaria…

Sprechi e inefficienze:  OCSE conferma che la riduzione di sprechi e inefficienze è una delle strategie per rendere i sistemi sanitari più efficaci e resilienti… Se si esaminano in dettaglio le tematiche, si identificano:

  1. sovra-utilizzo di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate(€ 6,45 miliardi; prescrizione/erogazione di interventi sanitari preventivi, diagnostici, terapeutici, assistenziali, organizzativi, riabilitativi, palliativi, educazionali, i cui potenziali rischi sono maggiori dei benefici , i benefici sono minimi rispetto ai costi sostenuti oppure i benefici non sono noti)
  2. frodi e abusi (€ 4,73 miliardi; Risorse erose direttamente o indirettamente da fenomeni corruttivi e/o da comportamenti opportunistici influenzati da conflitti di interesse, che non necessariamente configurano reato o illecito amministrativo)
  3. acquisti a costi eccessivi (€ 2,15 miliardi )
  4. sottoutilizzo di servizi e prestazioni efficaci e appropriate (€ 3,22 miliardi ;  Sotto-utilizzo di interventi sanitari preventivi, diagnostici, terapeutici, assistenziali, organizzativi, riabilitativi, palliativi, educazionali) dal value elevato: efficaci, appropriati e dal costo adeguato rispetto alle alternative)
  5. inefficienze amministrative (€ 2,36 miliardi),
  6. inadeguato coordinamento dell’assistenza (€ 2,58 miliardi Inefficienze intraziendali e interaziendali e/o scarsa integrazione tra diversi setting assistenziali o tra vari servizi dello stesso setting).

Espansione incontrollata del secondo pilastro: Il Ministero della Salute per il 2017 attesta l’esistenza di 322 fondi sanitari per un totale di 10.616.847 iscritti che includono anche pensionati e familiari. Secondo gli operatori del settore, l’85% dei fondi sono gestiti da compagnie assicurative e la spesa fiscale, largamente sottostimata, ammonta a € 3.361,2 milioni. Circa il 70% è costuito da Fondi sanitari ( no scopo di lucro, contributo fisso, no selezione dei rischi , copertura malattie pregresse e no possibilità di recesso), il 12% da  Polizze assicurative individuali ( sì scopo di lucro, no a malattie pregresse, sì a recesso, sì a selezione dei rischi), poi ci sono Fondi sanitari integrativi ed enti, Casse, Società di mutuo soccorso. Esiste un complicato intreccio tra fondi sanitari, assicurazioni e welfare aziendale che popolano l’ecosistema dei “terzi paganti” e sono pericolosi gli “effetti collaterali”. Infatti, grazie ad un impianto normativo frammentato e incompleto i fondi sanitari integrativi sono diventati prevalentemente sostitutivi, aumentano le diseguaglianze e edicalizzano la società con prestazioni inappropriate che possono  alimentare il consumismo sanitario e  danneggiare la salute inducendo fenomeni di sovradiagnosi e sovra-trattamento.

( CIT. Report Osservatorio GIMBE, 2019)

RIFLESSIONI : UN SSN RINNOVATO, UTOPIA?

Nel nostro Paese nuovi modelli organizzativi per il terzo millennio nascono da necessità quali invecchiamento della popolazione con aumento delle cronicità e riduzione dei finanziamenti; dobbiamo quindi considerare che per ottenere salute, intesa secondo la dell’OMS quale “condizione psicofisica di benessere”, dobbiamo agire con EFFICACIA (capacità di un intervento di raggiungere gli obiettivi proposti di Prevenzione, Follow up, Aderenza ai trattamenti), dobbiamo garantire SICUREZZA ( intesa come “nothing without me ed anche Primum non nocere), e dobbiamo investire RISORSE in termini di EFFICIENZA ( intervento di Appropriatezza clinica cioè indicato per quella Persona in quel momento secondo valutazione costo-efficacia per cui i benefici attesi superano eventuali disagi) e in termini di ECONOMICITA’ ( intervento di Appropriatezza organizzativa per cui il servizio erogato risponde a criteri di economicità e gradimento)…Pensiamo alla gestione pandemia a livello nazionale, nel quale probabilmente l’unico criterio soddisfatto è stato all’esordio quello di ECONOMICITA’ sanitaria, non di EFFICIENZA, con inefficacia di intervento clinico e successiva ripercussione negativa su tutto il sistema economico del Paese…

Sarebbe dunque auspicabile:

Rilanciare il finanziamento pubblico per la salute ed evitare continue revisioni al ribasso

Aumentare le capacità di indirizzo e verifica dello Stato sulle Regioni nel rispetto delle loro Autonomie

Valorizzare la sanità ospedaliera quale centro di cura per acuzie e investire nella prevenzione e nella cura della cronicità all’interno del territorio; si possono sviluppare percorsi “virtuosi” stabilendo concordemente il “chi fa cosa, come e quando” e fornendo il Territorio adeguatamente preparato di abilità clinico/diagnostico/prescrittive che consentano di condividere le prese in carico dei Pazienti multimorbidi in politerapia con Specialisti nel territorio, per la gestione della complessità della cronicità

Finanziare ricerca clinica e formazione adeguata alle esigenze: istituire la Specialità Universitaria in Cure Primarie, poiché risulta indispensabile formare nuove figure professionali di Specialisti del territorio abili in Metodologia Clinica quanto in Management nonché ricerca, che sappiano produrre interventi dalla Medicina Predittiva alla Preventiva alla Cura di acuzie, cronicità, palliative…La Formazione Triennale attualmente correlata alle Regioni NON consente una preparazione adeguata ai bisogni del territorio e non essendo strutturata a livello Nazionale in modo omogeneo facilita diseguaglianze ed apre spazio a finanziamenti privati discutibili ( ad esempio Aziende del farmaco…) che non possono garantire qualità formativa su tutto il territorio nazionale a meno che sottoposti ad Enti vigilatori

Ridisegnare il perimetro dei LEA secondo evidenze scientifiche e princìpi di costo-efficacia

Ridurre sprechi e inefficienze e reinvestire le risorse recuperate in servizi essenziali e innovazioni: principale investimento è l’informatizzazione!

Avviare un riordino legislativo della sanità integrativa per evitare derive consumistiche e di privatizzazione

 

Carla Bruschelli

Medico di Medicina Generale, Specialista in Medicina Interna, Consigliere Società Italiana Medicina Interna

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